Dr X                                                                                                         Nom  et prénom du patient :
    Chirurgien dentiste

Cette explication a pour but de vous informer et de recueillir votre consentement éclairé pour décider de votre choix thérapeutique.

Chaque acte dentaire qui donne lieu à un remboursement de la sécurité sociale a un code. Par exemple :
		C pour Consultation ;
		SC pour Soin Conservateur : détartrage, obturations, dévitalisations... ;
		SPR pour Soin Prothétique :couronnes, bridges, prothèses dentaires amovibles (dentiers), inlay core...
À chaque code correspond une base de remboursement (ou taux de convention) déterminé par la sécurité sociale. Par exemple :
		Pour un SPR 50 (une couronne), la base de remboursement est de 107,50€ (qui n’a pas augmenté depuis 1988).
		Pour un SC 12 (détartrage), la base de remboursement est de 28,92€.
La sécurité sociale rembourse 70% de cette base.
Les mutuelles complémentaires remboursent au moins 30% de cette base, voire plus selon les contrats notamment sur les soins prothétiques.
Les chirurgiens dentistes conventionnés (c’est mon cas) appliquent les tarifs de base pour les soins conservateurs. Les dépassements d'honoraires interviennent sur les soins prothétiques et doivent donc donner lieu à des devis.
La décision thérapeutique de votre chirurgien dentiste est prise en fonction du degré de délabrement de votre dent ainsi que de la symptomatologie de celle ci. Des caries d’étendues petites et moyennes donneront lieu à des soins conservateurs et les caries plus étendues à des soins prothétiques.
Dans votre situation le délabrement de votre dent (carie volumineuse) nécessite un soin prothétique : il existe 2 possibilités de traitement.

I :  L’onlay en céramique : Le seul soin prothétique (ce qui autorise les dépassements d’honoraires) classé administrativement  en soin conservateur code SC7,SC12, SC17,en fonction du nombre de faces reconstituées. La dent est gardée vivante et un maximum de substance dentaire est conservée.  Cependant l’assurance maladie obligatoire et votre mutuelle n’ont pas jugé opportun de le rembourser, en effet,  leur remboursement maximum est de 28,68 euros  (70 % de la base de remboursement) pour la sécurité sociale et de 12,29 euros (30 % de la base de remboursement) en général pour la mutuelle.
II : la couronne nécessitant un délabrement plus important du à la préparation périphérique de l’ensemble de la dent. 
       1 : Couronne sur dent vivante, code SPR50 (base de remboursement 107,5 euros) dont le pilier est reconstitué avec un matériau inséré en phase plastique (composite ou amalgame)
       2 : Couronne sur dent dévitalisée, code SPR50 (base de remboursement 107,5 euros) dont le pilier est reconstitué avec un matériau inséré en phase plastique (composite ou amalgame) avec ancrage radiculaire tenon ou vis réalisée au cabinet code SC33 (base de remboursement 79,53 euros) .       
       3 : Couronne sur dent dévitalisée code SPR50 (base de remboursement 107,5 euros) avec reconstitution coulée ou inlay core,code SPR 57, (base de remboursement 122,5 euros) réalisée au laboratoire de prothèse. En général les mutuelles prennent en charge l’inlay core comme un soin prothétique (plus de 30 % de la base de remboursement) mais certaines ne les remboursent qu’à 30% de la base de remboursement comme les soins conservateurs.
         
                  Je reconnais avoir été informé des différentes possibilités de traitements et que mon consentement est parfaitement éclairé sur le traitement choisi. 

                     Signature du praticien :                                          signature du patient :