Madame, Monsieur.
Cette explication a pour but de vous informer et de recueillir votre consentement éclairé pour décider de votre choix thérapeutique.

La décision thérapeutique de votre chirurgien dentiste est prise en fonction du degré de délabrement de votre dent ainsi que de la symptomatologie de celle ci. Des caries d’étendues petites et moyenne donneront lieu à des soins conservateurs et les caries plus étendues à des soins prothétiques.
Chaque acte dentaire qui donne lieu à un remboursement de la sécurité sociale a un code. Par exemple :
		C pour Consultation ;
		SC pour Soin Conservateur : détartrage, obturations, dévitalisations... ;
		SPR pour Soin Prothétique :couronnes, bridges, prothèses dentaires amovibles (dentiers), inlay core...
À chaque code correspond une base de remboursement (ou taux de convention) déterminé par la sécurité sociale. Par exemple :
		Pour un SPR 50 (une couronne), la base de remboursement est de 107,50€.
		Pour un SC 12 (détartrage), la base de remboursement est de 28,92€.
La sécurité sociale rembourse 70% de cette base.
Les mutuelles complémentaires remboursent au moins 30% de cette base, voire plus selon les contrats.
Les chirurgiens dentistes conventionnés (c’est mon cas) appliquent les tarifs de base pour les soins conservateurs. Les dépassements d'honoraires interviennent sur les soins prothétiques et doivent donc donner lieu à des devis.
Dans votre situation le délabrement de votre dent nécessite un soin prothétique : 2 possibilités.
I :  L’onlay en céramique : La dent est gardée vivante et un maximum de substance dentaire est conservée. C’est de loin la meilleure et la moins onéreuse dans la plupart des cas. Cependant l’assurance maladie obligatoire et votre mutuelle n’ont pas jugé opportun de la rembourser, en effet,  leur remboursement maximum est de 28,68 euros  (70 % de la base de remboursement) pour la sécurité sociale et de 12,29 (30 % de la base de remboursement) euros pour la mutuelle.
Signature du patient :

II : la couronne nécessitant un délabrement plus important due à la préparation périphérique de l’ensemble de la dent. 
       1 : Couronne sur dent vivante.
      Signature du patient :
        
       2 : Couronne sur  Dent dévitalisée avec reconstitution foulée avec ancrage radiculaire tenon ou vis réalisée au cabinet codé   SC33.
      Signature du patient :
     
        3 : Couronne sur dent dévitalisée  avec reconstitution coulée (inlay core) réalisée au laboratoire de prothèse codé SPR 57.
         Signature du patient :